【方剂组成】炙甘草9 克，干姜8 克，附子（生用）6 克

【用法】水煎温服。强人可酌增姜附量。

【方解】此即甘草干姜与干姜附子汤的合方，故治二方的合并证。

【仲景对本方证的论述】

《伤寒论》第29 条：伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤，若重发汗、复加烧针者，四逆汤主之。

注解：见甘草干姜汤方证。

《伤寒论》第92 条：病发热，头痛，脉反沉，若不差。身体疼痛，当救其里，四逆汤方。

注解：病发热，头痛，脉反沉，为少阴病麻黄附子细辛汤证。若不差，即指服过麻黄附子细辛汤后，若脉沉不解而身疼痛者，此是虚寒在里、血气外郁的证候，故宜四逆汤以救其里。

按：本条所述的身体疼痛，纯由于里气不振、血气外郁所致，已无关于表证，故谓当救其里，宜四逆汤。

《伤寒论》第225 条：脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

注解：脉浮而迟，为表热里寒之应，今下利清谷，为寒极于里虚热外浮可知。故宜四逆汤主之。

《伤寒论》第323 条：少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。

注解：脉沉为里虚寒，少阴病见此脉，虽有表证亦宜四逆汤急温其里，缓则吐利厥逆等险恶证候随之而来。《伤寒论》第324 条：少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒、脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之；若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。

注解：见瓜蒂散方。

《伤寒论》第353 条：大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

注解：大汗出，为精气亡于外。热不去，为邪反留于内。腹内拘急，津虚并复有寒，四肢疼痛，外邪亦兼血郁，中气沉衰。因又下利，阳去入阴，故厥逆而恶寒，则宜四逆汤主之。

按：大汗出而热不去，已是精却邪胜之象，又复下利以至厥逆，胃气已极沉衰。此时虽有表候亦急宜救里，若误与桂枝汤以攻表，则祸变立至。

《伤寒论》第354 条：大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。

注解：大汗，大下利均足以亡津液、亡血液，若至血气不充于四末而厥冷者，已虚极陷于阴证，宜以四逆汤主之。

《伤寒论》第372 条：下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。

注解：见桂枝汤方。

《伤寒论》第377 条：呕而脉弱，小便复利，身有微热，里见厥者，难治，四逆汤主之。

注解：胃虚有寒则呕而脉弱，上虚不能以制下，故小便复利。身有微热而见厥，更属阴寒内盛，虚阳外浮的恶候，故为难治，亦只宜四逆汤主之。

按：本条所述，乍看似无关于生死大证，实际不然，其关键就在身有微热见厥的“见”字上面，里阴证以至于厥，反有微热见于外，多属残阳欲息的凶候。以是可知，呕和小便利，亦非一般痰饮水气的为患，大有上越下泄的虚脱情祝。此时惟有以本方温中救里的一策，振起一分胃气，即有一分生机，舍此更无别法。

《伤寒论》第388 条：吐利、汗出、发热恶寒、四肢拘急、手足厥冷者，四逆汤主之。

注解：既吐且利，又复汗出，津液亡失至速，组织枯燥，故四肢拘急，虚极转阴，故四肢厥冷，虽发热恶寒则宜舍表而救里，宜四逆汤主之。

《伤寒论》第389 条：既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。

注解：既吐且利，小便复利，而大汗出，则津液亡失于上下内外。下利清谷则寒已甚于里，寒甚于内者，热常浮于外，故内寒外热。胃阳不振、津液虚竭，故脉微而欲绝，此种情况只有急于温中以滋液，以四逆汤主之。

按：以上二条，均述霍乱的虚脱重证，皆属津液外脱、虚寒内甚的危笃证候，乘其生机未至断灭，急以本方温中救里，胃气一振，则谷气布，津液复，还可望其得生。

【辨证要点】四逆、脉微欲绝里虚寒甚者。

【验案】

例1 孙某，男性，38 岁，病历号134809，1964 年4 月6 日初诊。1961 年患无黄疸型肝炎，以后肝功正常，但时有腹胀，右胁及胃脘疼。先找西医治疗无效，后求中医多方治疗，效也不明显，审其方药多为疏肝理气之类。近来症状为：腹胀，饭后明显，时胃脘及胁痛，四肢逆冷，晚上常用热水袋焐脚，但半夜常因冷而醒。检查：肝大一指，质中硬，轻微压痛，心下有振水声。舌淡苔白，脉沉细。此属里虚寒甚，为四逆汤

方证：

炙甘草10 克，干姜8 克，制附片15 克

结果：上药服三剂，四肢冷大减，已不用热水袋焐脚，仍腹胀，上方加枳壳、陈皮、党参随证加减，服三月腹胀消。

例2 刘某，女性，50 岁，1976 年4 月23 日初诊。近月来食则昏冒。甚则休克，下肢瘦弱不能站立，静卧少许时可复常。自觉胃中冷，脉沉细，苔薄白。此属里虚寒甚，治以温中祛寒，与四逆汤：

炙甘草10 克，干姜10 克，制附片15 克

结果：服三剂，诸证已，迄今未再发。